Некалькі мільёнаў чалавек у Беларусі штогод становяцца пацыентамі ўрачоў-патолагаанатамаў, хаця многія з іх нават не падазраюць пра гэта. Справа ў тым, што па заканадаўстве любы матэрыял, узяты ў пацыента, абавязкова павінен даследавацца. На аналіз адпраўляюцца як невялікія кавалачкі слізістай страўніка, якія адшчыкнулі падчас звычайнай фібрагастраскапіі, так і фрагменты розных пухлін, узятыя пры біяпсіі.

Вядома, для людзей з анкалагічнымі захворваннямі марфалагічны аналіз асабліва значны. І нядзіўна, што многія пацыенты са злаякаснай паталогіяй хочуць атрымаць два (а то і тры) незалежныя адзін ад аднаго заключэнні ў розных медустановах, лічыць загадчык паталагаанатамічнага аддзялення РКМЦ Павел Маталянец.

— Давайце разбяромся з паняццямі. Марфалагічныя, гісталагічныя і цыталагічныя даследаванні - гэта адно і тое ж? Што называюць прэпаратам у паталагічнай анатоміі?

— Марфалогія вывучае структуру. Тое, чым займаецца клінічная медыцына, называецца патамарфалогіяй, гэта значыць марфалогіяй хваробы. Мы ацэньваем структурныя змены ў тканінах і клетках чалавека, якія ляжаць у аснове захворвання.

Гісталагічныя і цыталагічныя даследаванні адносяцца да марфалагічных. Калі тлумачыць проста, то гісталогія + цыталогія = марфалогія.

Клетку аналізуе ўрач-цытолаг, а тканіна - паталагаанатам.

"Упакаваныя" ў шкла зрэзы тканін, якія бяруцца на марфалагічнае даследаванне, называюцца прэпаратамі. Аналіз гэтых "шкельцаў" называецца кансультацыяй гатовых гісталагічныя прэпаратаў.

— Дзе і як бярэцца тканіна для аналізу? Як яе даследуюць?

— Матэрыял урач забірае з дапамогай пункцыі, біяпсіі ці падчас аперацыі. Напрыклад, эндаскапіст, праводзячы эндаскапічнае даследаванне страўніка ці кішачніка, аглядае слізістую і адшчыквае невялікія біяптаты, якія затым ацэньваюцца ўрачом-патолагаанатамам.

Я б вылучыў 2 этапы даследавання матэрыялу ў лабараторыі:

• макраскапічны;
  
• мікраскапічны.
  

Умоўна можна яшчэ дадаць да іх прэаналітычны этап - гэта само ўзяцце матэрыялу і захаванне: тканіну трэба правільна зафіксаваць у фармаліне.

Потым у лабараторыі ўрач ацэньвае матэрыял спачатку няўзброеным вокам і апісвае максімальна простымі тэрмінамі форму, памер, колер.

Затым вызначаным метадам гэтая тканіна апрацоўваецца, заліваецца ў парафін. Рыхтуюцца тонкія зрэзы на спецыяльным апараце - мікратоме. Яны афарбоўваюцца адмысловымі методыкамі і складаюцца пад спецыяльнае шкло.

Пачынаецца мікраскапічны этап дыягностыкі. Ацэньваем клеткі, тканіну, асаблівасці кровазабеспячэння і г.д. Трэба ўлічыць усе мікраскапічныя прыкметы, таму што на падставе іх камбінацыі, як па макулінках, збіраецца дыягназ. У пухліны свае прыкметы, у запаленчага працэсу - свае.

— Колькі «шкельцаў» звычайна атрымліваецца?

— Можа быць і 4, і 12, і 30 штук.

Да прыкладу, калі даследуюць слізістую страўніка, эндаскапіст бярэ кавалачкі тканіны з розных аддзелаў страўніка, а часам са стрававода. І яны абавязкова асобна маркіруюцца. Адпаведна, гэта будуць асобныя прэпараты.

Яшчэ прыклад: каб выявіць узбуджальнік гастрыту - хеликобактер пилори, мы павінны афарбаваць яго не толькі руцінным метадам, але яшчэ дадатковай фарбай - па Раманаўскаму-Гімзе. Яна дапамагае ідэнтыфікаваць менавіта гэтага ўзбуджальніка. Атрымліваецца, што адзін і той жа зрэз афарбоўваецца двума рознымі метадамі, таму прэпаратаў становіцца больш.

— Як марфалагічнае даследаванне дапамагае ў дыягностыцы захворванняў?

—Марфалагічны дыягназ - адзін з самых дакладных і аб'ектыўных. Асабліва гэта актуальна ў анкалогіі, бо важна ўстанавіць варыянт і дыферэнцыяванне пухліны, стадыю захворвання.

Або, дапусцім, у чалавека гастрыт. Ён можа быць звязаны з хеликобактерной інфекцыяй, а можа быць асаблівы варыянт гастрыту - аутоіммунный, лімфацытарны. І часам без імунагістахіміі, якая выконваецца пры кансультацыі гатовых гісталагічныя прэпаратаў, немагчыма ўсталяваць тып. Выканаўшы кансультацыю прэпаратаў і дадатковую афарбоўку, мы можам сказаць пацыенту, што ў яго, напрыклад, аутоіммунный гастрыт.

— Калі можа спатрэбіцца дадатковае заключэнне па ўжо гатовым гісталагічныя прэпараты?

— Адна з магчымых сітуацый: першасная дыягностыка па біяпсіі выканана па месцы жыхарства, а прааперавацца пацыент хоча ў іншай медустанове. Перад гэтым там павінны перагледзець яго прэпараты, каб урачы, якія будуць праводзіць аперацыю, атрымалі комплекснае ўяўленне аб дыягназе.

Акрамя таго, потым, калі будзе даследавацца ўжо аперацыйны матэрыял, можна выявіць змены, якія адбыліся пасля біяпсіі. Можа змяніцца як стадыя пухліны, гэтак і яе варыянт. Да таго ж у першым выпадку ацэньвалі фрагмент пухліны, а ў другім - пухліна цалкам. Зразумела, на аперацыйным матэрыяле можна ўбачыць больш.

Іншая сітуацыя - пацыент проста хоча другое меркаванне.

Кансультацыя гатовых гісталагічныя прэпаратаў часта ініцыююцца самім пацыентам. Калі гаворка ідзе не толькі аб здароўі, але і аб жыцці чалавека, то ён можа быць схільны не давяраць свайму ўрачу, сумнявацца. Гэта зусім зразумела.

На шчасце, у пераважнай большасці выпадкаў другое меркаванне сыходзіцца з меркаваннем калег, якія глядзелі гэты матэрыял першымі. І ўрачы-патолагаанатамы, якія праводзяць кансультацыю гатовых гісталагічныя прэпараты, выконваюць не толькі ролю дыягностаў, але і псіхолагаў, якія павінны супакоіць чалавека. Калі пацыент ад трох розных спецыялістаў пачуў адно і тое ж меркаванне, сумневаў будзе значна менш.

Таксама важна, каб лекар, які даследаваў тканіны пацыента, асабіста пагутарыў з ім, патлумачыў сітуацыю простай мовай. Для большасці людзей недастаткова проста ўбачыць заключэнне ў біяпсійнай картцы.

— Што трэба пацыенту для атрымання зключэння ў іншай медустанове?

— Забраць свае гісталагічныя прэпараты (ва ўжытку - шкла) і парафінавыя блокі там, дзе іх выраблялі, і адвезці ў медустанову, дзе чалавек хоча атрымаць дадатковую кансультацыю.

Таксама трэба ўзяць з сабой медыцынскую дакументацыю. Як правіла, дастаткова выпіскі або эпікрызу. Але часам у пацыентаў ёсць і дадзеныя рэнтгенаўскага даследавання, лабараторных тэстаў. Вядома, добра б урачу і гэта вывучыць, каб мець комплекснае ўяўленне аб пацыенце.

Камусьці можа быць карысна пазнаць, што ў паталагічнай анатоміі і марфалагічнай дыягностыцы могуць выкарыстоўвацца магчымасці тэлемедыцыны. Прэпарат (шкло) можна перавесці ў лічбавы варыянт. Гэтая цяжкавагавая фатаграфія размяшчаецца на воблачным сховішчы, пацыенту даюць спасылку на яе, і ён можа гэтую спасылку адпраўляць на кансультацыю ў медустанову ў іншым горадзе ці нават краіне. Пакуль гэта ня вельмі шырока выкарыстоўваецца ў Беларусі, але магчымасьць такая ёсьць.

— Наколькі дакладна марфалагічнае даследаванне? Якая верагоднасць памылкі?

— Яна заўсёды існуе, бо любы лекар - жывы чалавек. Таму важна, каб доктар не проста глядзеў на прэпарат, а на пацыента ў комплексе. Таму я і кажу, што на кансультацыю лепш браць не толькі выпіс, але і дадатковую медыцынскую дакументацыю. Дыягназ усталёўваецца не толькі на падставе марфалагічных змен.

Досвед, кваліфікацыя ўрача, вядома, таксама гуляюць вялікую ролю.

— Ад чаго яшчэ залежыць дакладнасць выніку?

— Важна адэкватна ўзяць гісталагічны матэрыял на даследаванне. З яго павінен быць прыгатаваны прэпарат добрай якасці. Павінны быць якасныя рэагенты і надзейнае абсталяванне: мікраскоп, з дапамогай якога ўрач даследуе матэрыял, а таксама абсталяванне, якое выкарыстоўваецца для падрыхтоўкі прэпаратаў, апрацоўкі матэрыялаў у лабараторыі.

Даследаванне будуецца не толькі на зменах, якія мы бачым у звычайным светлавым мікраскопе. Гэта і дадатковыя метады дыягностыкі.

Добра, калі медыцынскі цэнтр размяшчае магчымасцю выконваць иммуногистохимические даследаванні. Кажучы простай мовай, гэта калі мы ў тканіне можам візуалізаваць пэўныя вавёркі. І камбінацыя гэтых бялкоў, іх наяўнасць ці адсутнасць прыводзяць да нейкага канкрэтнага дыягназу. Напрыклад, каб усталяваць рак прастаты, трэба даказаць, што ў пухлінных участках росту няма базальных клетак.

Калі ў пацыенткі рак малочнай залозы, па сучасных пратаколах, мы павінны тыпаваць пухліну па адчувальнасці да гарманальнага лячэння, герцэптыну, ацаніць яе праліферацыі. Гэта значыць дзякуючы імунагістахімічнаму даследаванню можна вызначыць, да якіх лекавых прэпаратаў пухліна адчувальная, а да якіх - не, і паведаміць пра гэта анколага, які будзе займацца лячэннем пацыента.

Імунагістахімічныя даследаванні - гэта ўжо больш высокі ўзровень дыягностыкі, высокатэхналагічны, можна сказаць.

— А штучны інтэлект для аналізу гатовых гісталагічныя прэпаратаў яшчэ не выкарыстоўваюць?

— Сістэмы, заснаваныя на нейронавых сетках, паспяхова навучаюцца і выкарыстоўваюцца ў скрынінг рака шыйкі маткі. У сістэму загружаюць аблічбаваныя цыталагічныя прэпараты - і алгарытм выяўляе дісплазію, рак і іншыя працэсы. Але потым усё роўна ўчасткі, якія вылучыла сістэма, павінен ацаніць урач. Ён жа дае канчатковае заключэнне, рак гэта ці не. Гэта значыць штучны інтэлект дапамагае, але канчатковая выснова ўсё роўна за доктарам.

— У якіх выпадках перагляд гатовых гісталагічных прэпаратаў праводзіцца калегіяльна?

— Часцей за ўсё - калі ў пацыента анкалагічная паталогія. Калі тканіны пухліны мала, можна пракансультавацца з калегамі ў аддзяленні. Адны лекары ў сваёй практыцы больш спецыялізаваліся на адной паталогіі, іншыя - на іншы. Заўсёды карысна даведацца іх меркаванне.

— Колькі можа захоўвацца шкло і парафінавыя блокі?

— Калі пацыент не забраў іх дадому, яны захоўваюцца ў медустанове дзесяцігоддзямі. А матэрыял ад анкапацыентаў - ці ледзь не пажыццёва.

Навошта? На жаль, нават пасля дасягнення рэмісіі можа здарыцца рэцыдыў - праз 5, 10 гадоў ці больш. У такім выпадку можна вярнуцца да гэтых прэпаратаў, забраць іх у клініцы, дзе праводзілася даследаванне, перагледзець іх, параўнаць з новым аперацыйным матэрыялам. Гэта будзе карысна ўрачу для планавання лячэння.

Другая сітуацыя: калі дзіця, унук пацыента захварэў на нешта падобнае, што было ў яго, параўнанне іх тканін дапаможа пры дыягностыцы і лячэнні. Магчыма, гаворка ідзе аб спадчыннай паталогіі.

Па назіраннях, калі людзі не прыходзяць за матэрыялам на працягу года, двух, трох, то не забіраюць увогуле.

Пры жаданні захоўваць прэпараты і парафінавыя блокі дома трэба выконваць умовы: гэта павінна быць цёмнае сухое месца, якое ветрыцца, ўдалечыні ад цяпла.

— У якіх выпадках можа спатрэбіцца паўторна ўзяць матэрыял?

— Часцей за ўсё размова ідзе аб біяпсіі. Гэты метад павінен быць мінімальна інвазіўным для пацыента, таму, як правіла, бярэцца невялікі кавалачак тканіны. Але з прычыны асаблівасцяў тэхнікі часам яго можа аказацца недастаткова для пастаноўкі дыягназу. Акрамя таго, там можа быць залішняя слізь; іголка можа прайсці праз кісту, сасуд; можа патрапіць мала клетак, тканін... У такіх выпадках паўтараюць біяпсію для ўсталёўкі карэктнага дыягназу.

—Колькі трэба часу, каб атрымаць кансультатыўнае заключэнне па гатовых гісталагічныя прэпараты?

— Кансультацыя гатовых прэпаратаў займае крыху часу: ад некалькіх гадзін да некалькіх дзён. Ну а калі гаворка ідзе аб тэрмінах выраба прэпаратаў, то часу патрабуецца больш.

У сучасных умовах, калі гэта биопсийный матэрыял, калі кавалачак тканіны невялікі, то з моманту ўзяцця матэрыялу да атрымання канчатковага заключэння, як правіла, праходзіць 2-3 дні, калі не патрабуецца дадатковых даследаванняў.

Калі гэта аперацыйны матэрыял, калі кавалачкі тканіны буйнейшыя, аб'ём даследавання вялікі, патрабуецца да 5 працоўных дзён. Калі трэба прымяненне дадатковых метадаў - напрыклад, імунагістахіміі, пра якую мы казалі вышэй, - даследаванне можа заняць і два тыдні, але гэта рэдкія выпадкі.

Па заканадаўстве, любая тканіна, любы матэрыял, узяты ў пацыента, абавязкова павінен даследавацца. Аб гэтым мала хто ведае, але ў Беларусі выконваецца некалькі мільёнаў такіх даследаванняў за год. Калі вам калісьці рабілі аперацыю, то амаль напэўна вы ўскосна былі пацыентам патолагаанатама: усе тканіны, якія выдаляюцца падчас аперацыі, таксама абавязкова падлягаюць марфалагічнаму даследаванню.

Патолагаанатам - гэта ўрач, які звычайна асацыюецца з аўтапсія (пасмяротнае выкрыццё і даследаванне цела). Але гэта ўжо не так. Сёння асноўная наша задача - гэта прыжыццёвая дыягностыка захворванняў.

Гутарыла: Крысціна Галавійчук

Фота: Ганна Занковіч